市役所で「要介護・要支援認定」の申請をされた方は、こちらの『介護保険主治医意見書用問診票(平塚共済病院限定版)』をダウンロードのうえ、ご記入いただき、平塚共済病院までご提出ください。
- ご入院中の方→ご入院中の病棟のナースステーションへ提出してください。
- ご通院中の方→主治医のいる外来窓口へ提出してください。(平日8:30～17:15)
この問診票は、平塚共済病院限定版です。平塚市が発行する問診票と内容が重複しますので、市から渡された問診票は使用せず、こちらの問診票にご記入ください。
認定を受けるご本人について、日頃のご様子や状況をご自身やご家族がご記入ください。
介護保険主治医意見書を記入する際のご参考とさせていただきますが、問診票の記載内容すべてが主治医意見書に反映されるとは限りませんので、ご了承ください。
問診票についてのお問い合わせ
平塚共済病院 医師事務クラーク室
0570‐000‐223お問い合わせは平日(8:30～17:15)にお願いします。